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DIREZIONE CENTRALE
PRESTAZIONI TEMPORANEE
COORDINAMENTO GENERALE
MEDICO LEGALE
Circolare n. 192
Ai Dirigenti centrali e periferici
Ai Coordinatori generali, centrali
e periferici dei Rami professionali
Al Primario Coordinatore generale e ai
Primari Medico legali
e, per conoscenza,
Al Presidente
Ai Consiglieri di Amministrazione
Al Presidente e ai Membri del Consiglio
di indirizzo e vigilanza
Ai Presidenti dei Comitati Amministratori
di Fondi, Gestioni e Casse
Ai Presidenti dei Comitati regionali
Ai Presidenti dei Comitati provinciali
Prestazioni economiche di malattia. Questioni varie.
DIREZIONE CENTRALE
PRESTAZIONI TEMPORANEE
COORDINAMENTO GENERALE
MEDICO LEGALE
Roma, 7 ottobre 1996 Ai Dirigenti centrali e periferici
Circolare n. 192 Ai Coordinatori generali, centrali
e periferici dei Rami professionali
Al Primario Coordinatore generale e ai
Primari Medico legali
e, per conoscenza,
Al Presidente
Ai Consiglieri di Amministrazione
Al Presidente e ai Membri del Consiglio
di indirizzo e vigilanza
Ai Presidenti dei Comitati Amministratori
di Fondi, Gestioni e Casse
Ai Presidenti dei Comitati regionali
Ai Presidenti dei Comitati provinciali
Oggetto: Prestazioni economiche di malattia. Questioni varie.
Sommario:
1) lo spostamento all'estero durante la malattia non e' di
massima consentito, salvo autorizzazioni;
2) situazioni che possono giustificare assenze a visita di
controllo motivate da effettuazione di trattamenti di c.d.
medicina alternativa;
3) indennizzabilita' della malattia in caso di ricoveri per
donazioni d'organo;
4) condizioni per l'indennizzabilita' dei periodi di assenza
dal lavoro per effettuazione di prestazioni sanitarie in
regime di day hospital.
1) TRASFERIMENTO ALL'ESTERO DURANTE LA MALATTIA.
Con circolare n. 38 PMMC n. 1714 ASMM/76 del 26 marzo 1987
e' stato precisato che all'assicurato che si rechi, durante la
malattia, in localita' diversa da quella abituale va riconosciuto
il diritto alla relativa indennita', sempreche' comunichi
all'Istituto e al datore di lavoro, utilizzando la medesima
certificazione di malattia o altro mezzo idoneo, il nuovo
temporaneo indirizzo, consentendo, cosi', tutti i controlli
sanitari ritenuti necessari (1).
La possibilita' di controllo sanitario costituisce, quindi,
in sostanza, il presupposto della trasferibilita' del domicilio
dell'assicurato durante la malattia. Anche la Corte
Costituzionale ha ribadito, con sentenza n. 78/1988, il principio
della doverosa cooperazione del lavoratore per l'esecuzione dei
controlli sanitari, cosicche' il trasferimento durante la
malattia in localita' difficilmente accessibile da parte dei
medici di controllo puo' giustificare la trattazione della
fattispecie sotto il profilo della irreperibilita'.
E' evidente come l'attivita' di controllo venga resa
particolarmente difficoltosa in caso di trasferimento in
localita' estera. La normativa CEE (art.22 del Regolamento
n.1408/71 del 14.6.1971, in suppl. Atti Uff. gennaio 1993)
prevede quale presupposto per la concessione di prestazioni
durante la malattia all'assicurato la necessita' di una
preventiva autorizzazione da parte dell'istituzione competente "a
ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero
a trasferire la residenza nel territorio di altro Stato membro" o
"a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere
cure adeguate al suo stato": pur potendo l'INPS rientrare nel
concetto di "istituzione competente", l'autorizzazione a
spostamenti nell'ambito dei paesi CEE viene, per prassi,
rilasciata dalle USL (su mod. E112), a cui pertanto l'interessato
deve rivolgersi. In caso di trasferimento, quindi, il lavoratore
dovra', ai fini di interesse, fornire all'INPS e al datore di
lavoro copia della predetta autorizzazione (2).
Anche il trasferimento in uno Stato con il quale non sono in
vigore convenzioni nella materia va analogamente disciplinato,
nel senso che deve essere autorizzato: pertanto, potranno essere
considerate favorevolmente, con conseguente pagamento
dell'indennita', solo richieste di trasferimento autorizzate
dall'INPS o dalle USL. Qualora l'interessato si rivolga all'INPS,
il medico dell'Istituto valutera' allo scopo la necessita' di
migliori cure e/o di assistenza che il lavoratore potra' ricevere
nell'altro Paese, subordinando eventualmente l'autorizzazione
all'onere di sottoporsi a visite di controllo -di cui dovra'
esibire la relativa documentazione- presso istituzioni sanitarie
del luogo o da parte di medici di fiducia dei consolati o
ambasciate d'Italia.
2) GIUSTIFICAZIONI PER ASSENZA A VISITA DI CONTROLLO.
Sono stati chiesti chiarimenti circa i criteri di
valutazione da assumere, ai relativi effetti giustificativi,
nell'ipotesi di lavoratori che, risultati assenti a visita di
controllo, dichiarano di essersi recati presso studi
professionali privati, che praticano la c.d. medicina
alternativa.
Sulla questione va inizialmente tenuto presente sul piano
generale che la semplice prescrizione di tali trattamenti non
comprova, di per se', la condizione di incapacita' lavorativa,
cui e' correlata l'erogazione delle prestazioni economiche di
malattia. Nelle situazioni del genere deve pertanto essere
previamente valutata -necessariamente con l'ausilio dei sanitari-
sulla base della certificazione di malattia riferita ai singoli
eventi, la sussistenza del rischio assicurativo.
In presenza di accertata incapacita' al lavoro, si ritiene
peraltro che possano essere considerati favorevolmente,
nell'ambito della previsione di cui al punto C, 2 alinea, della
delibera del Consiglio di Amministrazione n.99/1984, eventuali
assenze riconducibili all'effettuazione dei trattamenti suddetti
laddove questi risultino collegati alla malattia in corso,
adeguatamente dimostrata dal lavoratore, e venga debitamente
comprovata l'impossibilita', anche in relazione alla distanza dal
domicilio, di eseguirli in orario che consenta il rispetto delle
fasce di reperibilita'. L'effettiva esecuzione, con il relativo
orario, deve essere inoltre formalmente attestata dalla struttura
privata che, ovviamente, dovra' risultare in possesso di regolare
autorizzazione allo svolgimento della specifica terapia.
Nella valutazione dell'impossibilita' di effettuazione della
terapia al di fuori delle fasce e' da tenere presente, comunque,
che, generalmente, per il tipo di prestazioni sopra descritte,
gli orari possono essere concordati secondo le esigenze del
paziente.
Resta ferma in ogni caso l'osservanza dei normali criteri in
materia di rilascio (contestuale) e di presentazione della
attestazione della presenza, con indicazione, come detto,
dell'orario di effettuazione della terapia.
Nei casi di specie, infine, sara' necessario anche acquisire
copia della fattura o ricevuta rilasciata.
3) RICOVERI PER DONAZIONE D'ORGANO.
E' stato segnalato il caso di assicurati che si ricoverano
per sottoporsi a donazione d'organo.
In tale fattispecie, si ritiene che possa procedersi
all'erogazione dell'indennita' di malattia, secondo le norme
comuni, per le giornate di effettiva degenza e, se necessario, di
convalescenza per il recupero delle energie lavorative,
adeguatamente documentate dalla struttura presso la quale e'
avvenuto l'intervento.
Le indicazioni che precedono valgono anche per il caso, da
ricomprendere tra le donazioni d'organo, di "prelievo di cellule
staminali, midollari e periferiche a scopo infusione" per
successivi trapianti (art.1, comma 3, della legge n. 107/1990),
situazione che, per le modalita' di svolgimento e per gli effetti
che ne conseguono (necessita' di alcune giornate di ricovero e di
convalescenza) puo' essere ricondotta all'ipotesi di malattia
indennizzabile, non apparendo applicabile la tutela prevista per
la donazione di sangue o di emocomponenti.
4) DAY HOSPITAL
Con riferimento alla problematica concernente il diritto
all'indennita' di malattia degli assicurati che fruiscono di
prestazioni sanitarie in regime di "day hospital", si precisa che
le stesse non sono equiparabili al regime di ricovero in quanto,
pur essendo coordinate in ambito ospedaliero, sono
sostanzialmente prestazioni specialistiche di tipo ambulatoriale.
L'indennizzabilita' degli eventi in questione potra'
pertanto aver luogo previo riconoscimento, nel caso concreto,
della sussistenza di uno stato di effettiva incapacita'
lavorativa.
Tale requisito puo' intendersi realizzato quando la
permanenza giornaliera nel luogo di cura, tenendo conto anche del
tempo occorrente per rientrare nel luogo di lavoro, copra in
buona sostanza la durata (giornaliera) dell'attivita' lavorativa.
Anche nell'ipotesi di permanenza inferiore, l'indennita'
potra' competere quando venga debitamente accertata a livello
medico -in relazione alla natura dell'infermita' e/o alla terapia
praticata- la condizione di mancanza, nel lavoratore, di una
residua capacita' lavorativa nel corso della medesima giornata di
effettuazione della terapia.
Il trattamento economico di malattia, quando dovuto, sara'
erogato in misura normale, senza applicare, cioe', la particolare
riduzione, fondata su presupposti non rilevabili nella
circostanza, prevista nell'ipotesi di ricovero riguardante
lavoratori senza familiari a carico e potra' essere corrisposto
per le giornate di totale astensione dal lavoro coperte da
certificazione della relativa struttura (ospedaliera o altra
convenzionata con il S.S.N.) o dal medico curante, inviata nei
termini previsti per la certificazione di malattia.
Nel caso in cui il trattamento non venga eseguito con
cadenza giornaliera, i giorni di mancata effettuazione della
cura, ovviamente persistendo l'assenza dal lavoro, se non
debitamente certificati, non saranno indennizzabili, pur
potendosi considerare l'evento unico agli altri effetti (carenza,
misura indennita' -v. circ. n.4377 AGO/170 del 6.8.1981, par. 4).
Eventuali istanze di lavoratori che abbiano omesso, in buona
fede, di inviare la predetta certificazione ovvero l'abbiano
trasmessa in ritardo, potranno essere considerate favorevolmente
previo conforme giudizio sanitario, analogamente a quanto
previsto per i giorni di malattia successivi a prestazioni di
"pronto soccorso" (v. circ. n. 145 del 28.6.1993, par. 2 a).
IL DIRETTORE GENERALE
TRIZZINO
Note
1) Si rammenta (v. circ.n.38 PMMC/87) citata che sono fatte salve
le conseguenze, agli effetti sanzionatori, dello spostamento
in altra localita' durante la malattia, quando questo
comprometta lo stato di salute del lavoratore.
2) Analogamente dicasi anche per i Paesi con cui sussistono
convenzioni in materia, quando siano presenti simili
previsioni.
