Malattia e degenza ospedaliera per iscritti alla Gestione Separata

Per durata complessiva del rapporto di lavoro si intende il numero delle giornate lavorate o comunque retribuite, nell'ambito del periodo di riferimento considerato ai fini contributivi e reddituali e cioè i 12 mesi precedenti l'inizio dell'evento di malattia.

Pertanto, il numero di giorni indennizzabili in uno stesso anno solare non può superare il limite massimo di 61 giorni (circolare INPS 16 aprile 2007, n. 76).

La tutela della indennità di malattia è esclusa per gli eventi di durata inferiore a quattro giorni.

L'indennità per degenza ospedaliera spetta per tutte le giornate di ricovero (compresi i giorni di day hospital) fino a un massimo di 180 giorni nell'anno solare.

I periodi di malattia, certificata come conseguente a trattamenti terapeutici di malattie oncologiche, o di gravi patologie cronico-degenerative ingravescenti o che comunque comportino una inabilità lavorativa temporanea del 100 per cento, sono equiparati, ai fini della durata della prestazione e della misura dell’indennità, alla degenza ospedaliera (art. 8, comma 10, della legge 81/2017).

QUANTO SPETTA

L’indennità di malattia è corrisposta nella misura dell’8%, 12% e 16% dell'importo che si ottiene dividendo per 365 il massimale contributivo previsto nell'anno di inizio della malattia, sulla base della contribuzione attribuita nei 12 mesi precedenti la malattia (da uno a quattro mesi l’8%, da cinque a otto mesi il 12% e da nove a 12 mesi il 16%).

L’indennità per degenza ospedaliera è corrisposta nella misura del 16%, 24% o 32% dell'importo che si ottiene dividendo per 365 il massimale contributivo sopraindicato previsto nell'anno di inizio della degenza, sulla base della contribuzione attribuita nei 12 mesi precedenti il ricovero (da uno a quattro mesi il 16%, da cinque a otto mesi il 24% e da nove a 12 mesi il 32%).

L’indennità di malattia di cui all’art. 8, comma 10, della legge 81/2017, certificata come conseguente a trattamenti terapeutici di malattie oncologiche, o di gravi patologie cronico-degenerative ingravescenti o che comunque comportino una inabilità lavorativa temporanea del 100%, è corrisposta nella misura del 16%, 24% o 32% dell'importo che si ottiene dividendo per 365 il massimale contributivo sopraindicato previsto nell'anno di inizio della degenza, sulla base della contribuzione attribuita nei 12 mesi precedenti il ricovero (da uno a quattro mesi il 16%, da cinque a otto mesi il 24% e da nove a 12 mesi il 32%).

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Nell'anno solare che precede quello dell'evento, il reddito individuale assoggettato a contributo alla Gestione Separata non deve risultare superiore al 70% del massimale contributivo valido per lo stesso anno.

Per avere diritto all'indennità di malattia, il lavoratore deve farsi rilasciare il certificato di malattia dal medico curante che provvede a trasmetterlo telematicamente all'INPS. Egli deve, inoltre, controllare attentamente la correttezza dei dati anagrafici e di domicilio per la reperibilità, inseriti dal medico, per non incorrere nelle eventuali sanzioni previste dalla legge.

Al fine di fornire ulteriori elementi per l’erogazione della prestazione economica è prevista la presentazione di un’apposita domanda.

La domanda è obbligatoria (ai sensi del d.m. 12 gennaio 2001) per gli eventi di degenza ospedaliera e deve essere presentata entro 180 giorni dalla data di dimissioni.

Con il certificato telematico, il lavoratore è esonerato dall'obbligo di invio dell'attestato al proprio committente, che potrà riceverlo e visualizzarlo tramite i servizi messi a disposizione dall'INPS.

Qualora la trasmissione telematica non sia possibile, il lavoratore deve farsi rilasciare dal medico curante il certificato di malattia redatto in modalità cartacea. In tale caso, egli deve, entro due giorni dalla data del rilascio, presentare o inviare il certificato alla struttura INPS territorialmente competente e l'attestato al proprio committente, per non incorrere nelle sanzioni di legge consistenti nella perdita del diritto all'indennità di malattia per ogni giorno di ingiustificato ritardo nell'invio oltre il menzionato termine dei due giorni. Il certificato di malattia cartaceo deve pervenire all’INPS in originale, ai fini del riconoscimento della prestazione economica.

Nei casi di cicli di cura ricorrenti per patologie che comportano incapacità al lavoro (emodialisi, chemioterapia…), è sufficiente che il lavoratore produca un'unica certificazione di malattia, attestante la necessità di trattamenti ricorrenti, qualificandoli l'uno ricaduta dell'altro. La certificazione dei cicli dovrà essere inviata all’Ufficio medico legale della struttura territoriale INPS per le valutazioni di competenza, prima dell'inizio della terapia con l'indicazione dei giorni previsti per l'esecuzione. Il lavoratore dovrà presentare, periodicamente, dichiarazioni della struttura sanitaria con il relativo calendario delle terapie effettuate.

Nei casi di "dimissioni protette" (degenze non in assoluto concluse ma temporaneamente sospese), il lavoratore dovrà produrre idonea certificazione di malattia attestante l’incapacità al lavoro, per aver diritto alla tutela previdenziale relativa al periodo di dimissioni protette. 

Anche per i certificati di ricovero e di malattia rilasciati da parte delle strutture ospedaliere è previsto l'invio telematico. 

Qualora, invece, i certificati vengano redatti in modalità cartacea devono essere presentati o inviati, a cura del lavoratore, alla struttura INPS territorialmente competente e al proprio committente (privi dei dati di diagnosi). Nel caso dei certificati di ricovero (ma non di quelli eventuali di malattia post ricovero), la consegna può avvenire anche oltre i due giorni dalla data del rilascio, ma comunque entro il termine di un anno di prescrizione della prestazione. Le attestazioni di ricovero e della giornata di pronto soccorso prive di diagnosi non sono ritenute certificative, ai fini del riconoscimento della prestazione previdenziale.

Il certificato di ricovero cartaceo deve pervenire all’INPS in originale, ai fini del riconoscimento della prestazione economica. Le prestazioni in regime di day hospital sono equiparabili a giornate di ricovero.

Per il riconoscimento dell’indennità di malattia d cui all’art. 8, comma 10, della legge 81/2017, come conseguente a trattamenti terapeutici di malattie oncologiche, o di gravi patologie cronico-degenerative ingravescenti o che comunque comportino una inabilità lavorativa temporanea del 100%, il lavoratore, oltre a farsi rilasciare dal medico curante il certificato telematico di malattia, deve provvedere ad avanzare specifica richiesta utilizzando il modello cartaceo di domanda di prestazione e di trasmissione della documentazione medica (modello SR06), senza procedere alla richiesta di prestazione mediante i servizi online dell’Istituto. Inoltre, per consentire agli Uffici medico legali dell’INPS la verifica del requisito sanitario, deve consegnare la documentazione medica, comprovante l’effettuazione di terapia antineoplastica ovvero la sussistenza della grave patologia cronica con le caratteristiche sopra descritte, in plico chiuso, riportante la dicitura “contiene dati sensibili di natura sanitaria”.

Per l'erogazione dell'indennità, il lavoratore deve rendersi reperibile al proprio domicilio durante le fasce di reperibilità previste dalla legge, per essere sottoposto ai controlli di verifica dell'effettiva temporanea incapacità lavorativa. Le fasce di reperibilità sono, per tutti i giorni riportati nella certificazione di malattia (compresi i sabati, domenica e festivi), dalle 10 alle 12 e dalle 17 alle 19.

L'assenza alla visita medica di controllo, se non giustificata, comporta l'applicazione di sanzioni con il conseguente mancato indennizzo delle giornate di malattia:

• per un massimo di dieci giorni di calendario, dall'inizio dell'evento, in caso di prima assenza alla visita di controllo non giustificata;
• per il 50% dell'indennità nel restante periodo di malattia, in caso di seconda assenza alla visita di controllo non giustificata;
• per il totale dell'indennità dalla data della terza assenza alla visita di controllo non giustificata.

Il medico di controllo domiciliare che riscontra l'assenza rilascia un invito in busta chiusa per la successiva visita medica di controllo ambulatoriale. L'eventuale assenza alla visita ambulatoriale può dar luogo all'applicazione delle sanzioni per seconda visita. 

Durante il periodo di prognosi del certificato, se effettivamente necessario, il lavoratore può cambiare l’indirizzo di reperibilità comunicandolo tempestivamente e con congruo anticipo al committente con le modalità contrattualmente previste e all’INPS utilizzando l’apposito servizio disponibile sul portale dell’Istituto - alla pagina Sportello per il cittadino per le visite mediche di controllo.

Il servizio consente la comunicazione e la gestione, nell’ambito di un evento di malattia, di una diversa reperibilità, rispetto a quella comunicata precedentemente con il certificato di malattia in corso di prognosi. Il nuovo servizio è disponibile per tutti i lavoratori dei settori privato e pubblico e non sostituisce, in alcun modo, gli obblighi contrattuali di comunicazione da parte dei medesimi lavoratori nei confronti dei propri datori di lavoro (circ. 106/2020).

Solo in casi particolari, qualora non fosse possibile accedere al suddetto servizio, si potranno seguire le seguenti modalità:

• inviare un'e-mail alla casella medicolegale.nomesede@inps.it;
• inviare specifica comunicazione al numero di fax indicato dalla struttura territoriale;
• contattare il Contact center al numero verde 803 164 (msg. 1290/2013).

Nel caso di malattia insorta in un Paese dell’Unione Europea (UE) i regolamenti comunitari vigenti prevedono l'applicazione della legislazione del paese dove risiede l'assicurato. Il lavoratore deve, quindi, presentare il certificato di malattia all'INPS e al datore di lavoro, entro due giorni dal rilascio. Diversamente, può rivolgersi all'autorità locale competente che procede all'accertamento medico dell'incapacità al lavoro e alla compilazione del certificato da trasmettere immediatamente all'istituzione competente.

Nel caso di malattia insorta in Paesi che non hanno stipulato con l'Italia convenzioni o accordi che regolano la materia o in Paesi extracomunitari, la certificazione deve essere legalizzata dalla rappresentanza diplomatica o consolare italiana all'estero e inoltrata alle sedi competenti, anche dopo il rientro. La sola attestazione dell'autenticità della firma del traduttore abilitato non equivale alla "legalizzazione", la quale prevede l'attestazione, anche a mezzo timbro, che il documento è valido come certificato secondo le disposizioni locali.

Il termine di prescrizione per l’erogazione della prestazione, pari a un anno, può essere interrotto trasmettendo agli uffici INPS atti scritti di data certa.

COME FARE DOMANDA

La domanda è obbligatoria per gli eventi di degenza ospedaliera e deve essere presentata entro 180 giorni dalla data di dimissioni. È comunque prevista anche per gli eventi di malattia, per fornire gli elementi necessari all’erogazione della prestazione.

La domanda deve essere presentata online all'INPS attraverso il servizio dedicato (circolare INPS 6 aprile 2012, n. 52) ad eccezione degli eventi di malattia di cui all’art. 8, comma 10, della legge 81/2017 (conseguenti a trattamenti terapeutici di malattie oncologiche o di gravi patologie cronico-degenerative ingravescenti o che, comunque, comportino una inabilità lavorativa temporanea del 100%) per i quali è prevista la trasmissione del modello cartaceo (modello SR06).

In alternativa, all’utilizzo del servizio online, si può fare la domanda tramite:

•  Contact center al numero 803 164 (gratuito da rete fissa) oppure 06 164 164 da rete mobile;
• enti di patronato e intermediari dell'Istituto, attraverso i servizi telematici offerti dagli stessi.

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Nella tabella sono riportati i termini superiori ai trenta giorni, stabiliti dall’Istituto con Regolamento.

La tabella, oltre ai termini per l’emanazione del provvedimento, indica anche il relativo responsabile.

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